給付に関するQ&A

立て替え払いをしたとき

「診療報酬明細書」はどこで手に入りますか?

医療機関窓口へお申し出ください。「健康保険組合に払い戻ししてもらうので”レセプト”をください」と伝えると、正式な診療報酬明細書(または調剤報酬明細書)が発行されます。受診した際に窓口で渡されるものは、「診療明細書」という簡易的なものであり、療養費申請には使用できませんのでご注意ください。

急病などにより、保険指定になっていない医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。近所に保険指定医がいなかったので、やむを得ずその医師にかかったというのであれば、払戻し(医療費)を受けられます。

靴型装具を屋内用と、屋外用の2足作成しました。2足分支給されますか?

洗い替えなど日常生活の利便性のためや、スポーツをするときなどの一時的な使用を目的として作成された2個以上の装具については支給対象とはなりません。

7歳の子供が治療用眼鏡を作成しました。1年前にも作成し申請したのですが今回申請しても支給されますか?

5歳未満のお子様の治療用眼鏡の更新は、更新前の眼鏡の装着期間が1年以上ある場合のみ、療養費の支給対象となります。5歳以上のお子様の場合は、装着期間が2年以上ある場合のみ、療養費の支給対象となります。

4歳の子供の治療用眼鏡の購入金額が6万でした。いくら支給されますか?

治療用眼鏡等の療養費支給額は「弱視眼鏡(36,700円)×1.048 = 38,461円」が支給基準価格と定められています。この金額を超える購入金額であってもこの金額にあわせて支給額が計算されます。

この場合は、次の額が支給額となります。

36,700×1.048(小数点以下切捨)×0.8(健康保険組合負担)= 30,768円(支給額)

未就学児は窓口負担が2割のため、健康保険組合負担が8割となる

高額な医療費がかかったとき

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けるために申請が必要ですか?

申請は不要です。

医療機関から健康保険組合へ届くレセプトをもとに計算し、一定額を超える自己負担があった方には、受診の約3ヶ月後の給与に組み込んで払い戻しされます。

任意継続被保険者、退職者の方には、指定の個人口座へお支払します。

医療機関からのレセプト到着が遅れた場合は、給付も遅れます。

本人がひと月の入院代として30万円支払いました。健康保険組合からの還付金はいくらになりますか?

高額療養費、一部負担還元金が合わせて257,670円支給され、最終的な自己負担は42,330円となります。(入院時の食事負担や保険外の自費負担は計算から除きます。)

医療費 100万円
健康保険組合の療養費給付 70万円 医療機関窓口負担額 30万円
【標準報酬月額28万円~50万円の場合】
高額療養費自己負担限度額
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
高額療養費として支給される額
300,000円-87,430円=212,570円
付加給付自己負担限度額
35,000円+(1,000,000円-267,000円)×1%=42,330円
一部負担還元金として支給される額
87,430円-42,330円=45,100円
健康保険組合から還付される額
212,570円+45,100円=257,670円

入院をすることになり、病院から「限度額適用認定証」を用意するように言われました。手続きはどのようにすればいいですか?

「限度額適用認定申請書」を健康保険組合へ送付してください。

申請書が健康保険組合へ到着しましたら、原則、翌営業日には指定の場所に発送します。

期日に余裕をもって申請してください。

郵送で送付する場合は簡易書留で送付しますので、受け取りのできる送付先を指定してください。

交通事故・他人の行為により病気やケガをしたとき

自動車事故にあったとき、健康保険は使えないのですか?

自動車事故によるケガでも健康保険は使用可能です。ただし、その場合は、健康保険組合への届出が必要です。なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で健康保険の給付を受けられなくなります。

運転中に電柱に衝突してケガをしました。このような自損事故の場合でも第三者の行為による届出は必要でしょうか。

第三者の行為によるケガではないため、お届けは不要ですが、この自損事故の理由や状況については別途健康保険組合から負傷原因照会を行う場合があります。

ひき逃げされ、相手がわからない場合も第三者の行為による届出は必要でしょうか。

お届けください。後に加害者が判明した時点で改めてお知らせいただき、損害賠償請求を行うことになります。

子供が友達同士の喧嘩でケガをした場合も第三者の行為による届出は必要でしょうか。

ケガをされたお子さんの保護者が加害者の保護者に治療費の請求をされることになるのであれば、当健康保険組合からも同様に損害賠償請求をいたしますので、届出が必要です。しかし、子供同士のこととして穏便に請求を行わずに済まさせるのであれば、届出される必要はありません。

病気やケガで働けないとき

有給休暇取得中に傷病手当金は受給できますか?

傷病手当金の給付については、病気やけがで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。 ただし、給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合はその差額が支給されます。

長期間会社を休むことになりました。どのようなタイミングで請求するのがよいでしょうか?

傷病手当金は生活の保障のために支給されますので、1ヵ月等期間を区切って請求されることをお勧めします。

けがは治ったものの障がいが残り、労務不能となってしまいました。

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。なお、症状が固定し、その障がいの程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

移送費を受けられるとき

毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難で、医師の指示で一時的・緊急的必要があり移送された場合に限られており、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

出産したとき(出産育児一時金)

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者の場合、出産育児一時金はどうなりますか?

妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

出産したとき(出産手当金)

出産予定日が平成28年5月10日で、3月30日から産休に入っていいます。4月30日に退職することになりました。社会保険の加入期間は1年以上ありません。退職後も継続して出産手当金を受けることができますか?

退職日が出産(予定)日以前42日以内ですが、社会保険の加入期間が1年以上ありませんので、退職後の出産手当金は受給できません。在籍期間中(3/30~4/30まで)の出産手当金は受給できます。

亡くなったとき

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか?

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。

埋葬料の支給が受けられる遺族とは?

被扶養者の範囲に限られません。

埋葬料の支給が受けられるのは、“本人によって扶養されていた遺族”とされていますが、この遺族とは被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

埋葬費が支給される埋葬に要した費用とは?

葬儀代などのことをいいます。

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。ただし、葬儀の際の飲食代は除かれます。

自殺の場合でも埋葬料は支給されますか?

支給されます。

健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産のとき、家族埋葬料は支給されますか?

支給されません。

死産の場合には、被扶養者となり得ませんので、支給されません。ただし、出産の後、2~3時間でなくなったような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても、家族埋葬料は支給されます。