病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給される

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、「傷病手当金」と当健康保険組合独自の「傷病手当金付加金」が支給されます。

支給される額

支給される額

傷病手当金付加金は、資格喪失後は付与されません

支給額の基となる額

支給開始日が属する月以前の直近の継続した12月間の各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額

ただし、支給開始日以前の期間が12月に満たない場合は、支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額と、支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額とを比べて少ない方の額

支給できる条件は次のとおり 以下のすべてに当てはまる必要があります

  1. 業務外の病気やけがのため、病院や自宅で療養していること
  2. 仕事に就けない状態(労務不能)であること
  3. 連続3日間(待期期間)を含み4日以上会社を休んでいること
    (給付は4日目から開始)
  4. 給与の支払いがないこと
    (給与支給があっても、傷病手当金の金額より少ない場合は差額を支給します)

療養のために休業した場合が支給対象ですので、医師に受診して治療を受ける必要があります。

「待期期間」について

会社を休み始めてから最初の3日間については、傷病手当金は支給されません。
これを待期期間といいます。

  • 待期期間は3日間連続して労務不能で会社を休んでいることが条件です。
  • 労務不能であれば、有休・土日祝日や会社の休日を待期期間に当てることができます。

傷病手当金が支給される期間

支給開始前の最初の休業3日間は待期期間のため支給はありません。

支給される期間は、同一の疾病または負傷およびこれにより発した疾病について支給開始日から、1年6ヵ月間です。

これは暦の上で1年6ヵ月ということで、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

傷病手当金が支給される期間

資格喪失後の請求

資格喪失の前日までに継続して被保険者期間が1年以上ある方について

  1. 喪失当時に傷病手当金の支給を受けていたとき、または傷病手当受給要件を満たしているときは期間満了まで傷病手当金が受けられます。
  2. 雇用保険の基本手当(失業給付)と傷病手当金は併給されません。
  3. 傷病手当金付加金は、資格喪失後は付与されません。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の額が、傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金との差額が支給されます。

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故などによる病気やけがが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となります。

障害厚生年金・老齢厚生年金が受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金(同一支給事由の障害基礎年金が支給される場合は、その合算額)・老齢厚生年金(退職者)が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金・老齢厚生年金の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合、差額が支給されます。