高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります

病院で受診すると、被保険者ならびに被扶養者は医療費の一部を自己負担しますが、この自己負担額が一定額(表1.2参照)を超えたときは、超えた額が「(家族)高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。

当健康保険組合では、独自の付加給付として自己負担限度額(表3参照)を定め、「(家族)高額療養費」に加え、「一部負担還元金」(被扶養者は「家族療養費付加金」)を給付し、更に負担を軽減します。原則、申請手続きは不要で、受診の約3ヶ月後の給与(任意継続被保険者、退職者は個人口座)に組込んで支給されます。

「(家族)高額療養費」「一部負担還元金」「家族療養費付加金」は、診療報酬明細書(以下「レセプト」)単位で算定になります。レセプトは、患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科別で作成されます。

入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。

12ヶ月の間で、同一世帯で3ヶ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヶ月目から自己負担額が軽減されます。

同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。

表1:(家族)高額療養費の自己負担限度額(1ヶ月当たり)

区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

表2:70~74歳の人 高額療養費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

医療費が高額になりそうなとき・限度額適用認定証について

医療費が高額になることが想定されている場合は、あらかじめ健康保険組合へ申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、その認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口へ提示することで、窓口での自己負担を高額療養費の自己負担限度額(表1参照)までに抑えることができます。

入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。

70歳以上の高齢受給者は、高齢受給者証で自己負担の上限までに軽減されるため申請は不要です。

窓口では高額療養費分を差し引いて支払うことになり、医療費の還付までの立て替え払いが不要になりますが、限度額適用認定証を申請しない場合(後ほど還付を受ける場合)と、最終的な自己負担は変わりません。

当健康保険組合の付加給付金

一部負担還元金・家族療養費付加金

医療機関の窓口での自己負担額が一定額(表3参照)を超えたときは、超えた額を「一部負担還元金」(被扶養者は「家族療養費付加金」)として給付し、更に負担を軽減します。原則申請手続きは不要で、受診の約3ヶ月後の給与(任意継続被保険者、退職者は個人口座)に組込んで支給されます。

レセプト単位で算定になります。レセプトは、患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科別で作成されます。

高額療養費や公費負担(国や市町村などの助成金)として支給される分は控除後の額から計算します。

表3:一部負担還元金・家族療養費付加金・合算高額療養費付加金の自己負担限度額
(1ヶ月当たり)

区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 132,600円+(医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額53万円以上83万円未満 67,600円+(医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額28万円以上53万円未満 35,000円+(医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額28万円未満 35,000円
低所得者
(住民税非課税世帯)
20,000円

100円未満切り捨て

1,000未満不支給

合算高額療養費付加金

同一世帯において21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合で、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるときは「合算高額療養費」が支給されますが、このときの1人あたりの自己負担額が一定額(表3参照)を超えた金額を「合算高額療養費付加金」として払い戻されます。原則、申請手続きは不要で、受診の約3ヶ月後の給与(任意継続被保険者は個人口座)に組込んで支給されます。

高額療養費や公費負担(国や市町村などの助成金)として支給される分は控除後の額から計算します。