差額を払うとき

健康保険では、保険診療の枠からはみ出した医療を受ける場合は、保険による医療を受ける権利を放棄したものとみなされ、すべての医療費が自費払いになるのが原則です。

しかし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診療・検査・投薬・入院料等)の費用は一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。「保険外併用療養費」に該当するケースには次のようなものがあります。

歯科治療の一部

健康保険で認められていない材料を使用したり、治療を行った場合は、自由診療となり、すべて自費払いとなりますが、前歯の鋳造歯冠修復や金属床総義歯などに限っては、健康保険で認められている範囲との差額を自己負担すればよいことになっています。

先進医療を受けたとき

大学病院や特定機能病院などで、保険給付の対象となっていない先進的な医療を受けた場合、その医療以外の基礎的な部分(入院料や薬代など)に保険が適用されます。保険給付の対象となっていない部分は、差額分として自己負担します。先進的な医療でもまだこの制度の対象になっていないものもあるので、注意が必要です。

患者申出療養
患者が希望する先進的な医療の安全性・有効性を確認し、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするためのしくみです。
その医療は、将来的に保険適用を目指していることが前提です。

入院の際の室料

イラスト

健康保険では、入院は一般室に入ることになっていますが、希望すれば個室などの上級室にも入れます。その場合には、健康保険で定めた入院室料との差額を自己負担することになります。

ただし、病院側の都合で上級室に入れられた場合や、治療上の必要性から集中治療室に入った場合は差額は負担しなくてもよいことになっています。

紹介状なしで大病院に初診したとき

初診料に特別料金が加算され、その部分が自己負担になります。

紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の病院を受診したとき、選定療養の義務化により、原則として患者に一定額の支払いが求められることになります。

180日以上の入院

入院の必要が低いにもかかわらず、患者側の事情により入院を続ける場合は、入院基本料等の85%のみを保険給付の対象とし、差額は自己負担します。

時間外に診療を受けたとき

時間外診療を受けたときは、割増料金が自己負担になります。

予約診療を受けたとき

予約診療制が認可されている医療機関で予約診療を受けたときは、予約料を自己負担します。

「評価療養」と「選定療養」

保険外併用療養費」として保険診療が認められるものは、厚生労働大臣が「評価療養」と「選定療養」として定めた診療に限られます。保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要なものが「評価療養」、特別な病室の提供など被保険者の選定に係るものが「選定療養」です。

評価療養

  1. 先進医療
  2. 医薬品の治験に係る診療
  3. 医療機器の治験に係る診療
  4. 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
  5. 保険適用前の承認医療機器の使用
  6. 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用
  7. 保険適用医療機器の適応外使用

選定療養

  1. 特別な療養環境の提供
  2. 予約診療
  3. 時間外診療
  4. 200床以上の病院の未紹介患者の初診
  5. 200床以上の病院の再診
  6. 制限回数を超える医療行為
  7. 180日を超える入院
  8. 前歯部の材料差額
  9. 金属床総義歯
  10. 小児う蝕の治療後の継続管理