HOME 申請書類一覧 申請書類一覧 書類提出上の注意 ●A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。 ●プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。 ●書類は健保組合に直接か総務・人事部・人事担当者に提出してください。 PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。 健康保険組合への送付用ラベルはこちら 事業主(会社の人事・労務担当)へ提出する書類の送付先はこちら 保険証関連 給付関連 保健事業関連 その他 保険証関連 被扶養者(異動)届 可能な方はトップページのiNETけんぽからご入力ください 記入方法はこちら(提出先は会社の総務・人事部・人事担当者です) 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 国民年金第3号被保険者関係届 (提出先は会社の総務・人事部・人事担当者です) 記入見本(PDF) 書類 被保険者証再交付申請書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 健康保険被保険者証滅失届 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 健康保険高齢受給者証再交付申請書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 任意継続被保険者資格取得申請書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 任意継続被保険者資格喪失届出書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 被扶養者(異動)届 任継希望者用 (任継希望者用)継続扶養申請の添付書類について 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 被扶養者認定申立書 書類 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 書類 このページのトップへ 給付関連 療養費支給申請書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 海外療養費支給申請書 関連ページへ 書類 同意書 書類 健康保険限度額適用認定申請書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 傷病手当金請求書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 初めて傷病手当金を請求する方へ(初回のみ) 書類 出産手当金請求書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 出産育児一時金請求書(直接支払いを希望しない、または受取代理制度希望者用) 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 出産育児一時金付加金・差額請求書(医療機関へ直接払いの希望者用) 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 埋葬料(費)請求書 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 一部負担還元金・高額療養費・家族療養費付加金・家族高額療養費支給申請書(医療費の助成対象者の方が健康保険組合以外の制度から助成を受けられなかった場合) 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 関連ページへ 書類 移送費支給申請書 関連ページへ 書類 第三者の行為による傷病届 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 事故発生状況報告書 記入見本(PDF) 書類 同意書(被保険者・被扶養者) 書類 特定疾病療養受療証交付申請書 関連ページへ 書類 このページのトップへ 保健事業関連 人間ドック補助金請求書(全額支払ったとき) 関連ページへ 書類 インフルエンザ予防接種補助金請求書 関連ページへ 書類 Excelファイルはこちら 書類 さくらポイント使用請求書(iNETけんぽから申請できない方) 関連ページへ 記入見本(PDF) 書類 「医療費のお知らせ」の紙送付依頼書(iNETけんぽから閲覧できない方) 関連ページへ 書類 このページのトップへ その他 診療報酬明細書等開示請求書 書類 住所連絡票(可能な方はトップページのiNETけんぽからご入力ください) 記入見本(PDF) 書類 資格取得・喪失証明書発行請求書 記入見本(PDF) 書類 Excelファイルはこちら 書類 被保険者証回収不能届(事業主用) 記入見本(PDF) 書類 このページのトップへ このページのトップへ