高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります

病院で受診すると、被保険者ならびに被扶養者は医療費の一部を自己負担しますが、この自己負担額が一定額（表１．２参照）を超えたときは、超えた額が「（家族）高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。

当健康保険組合では、独自の付加給付として自己負担限度額（表３参照）を定め、「（家族）高額療養費」に加え、「一部負担還元金」（被扶養者は「家族療養費付加金」）を給付し、更に負担を軽減します。原則、申請手続きは不要で、受診の約3ヶ月後の給与（任意継続被保険者、退職者は個人口座）に組込んで支給されます。

※「（家族）高額療養費」「一部負担還元金」「家族療養費付加金」は、診療報酬明細書（以下「レセプト」）単位で算定になります。レセプトは、患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科別で作成されます。

※入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。

※12ヶ月の間で、同一世帯で3ヶ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヶ月目から自己負担額が軽減されます。

※同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分を「合算高額療養費」として支給します。

平成30年8月診察分から

※［　］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

医療費が高額になりそうなとき・限度額適用認定証について

医療費が高額になることが想定されている場合は、あらかじめ健康保険組合へ申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、その認定証と保険証を一緒に医療機関の窓口へ提示することで、窓口での自己負担を高額療養費の自己負担限度額（表１参照）までに抑えることができます。

※入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外です。

※70歳以上の「一般」区分の方は、高齢受給者証で自己負担の上限までに軽減されるため申請は不要です。

※70歳以上の「現役並みI・II」区分の方が窓口での支払いを表2の自己負担額に留めるには、高齢受給者証に加え限度額適用認定証が必要です。

※窓口では高額療養費分を差し引いて支払うことになり、医療費の還付までの立て替え払いが不要になりますが、限度額適用認定証を申請しない場合（後ほど還付を受ける場合）と、最終的な自己負担は変わりません。